APUNTE.COM.DO.- Los pacientes con carnet de seguro de salud deben asumir pagos adicionales que oscilan en promedio entre 500 y 3,500 pesos por una consulta médica, y que pueden escalar a miles o cientos de miles de pesos cuando se trata de un procedimiento o una intervención quirúrgica.
Esos desembolsos representan un peso extra para el gasto de bolsillo en salud, que según la Organización Mundial de la Salud (OMS) alcanza el 25.1% en la República Dominicana. Esta carga presiona aún más la economía familiar y desalienta la decisión de las personas de buscar atención médica, adquirir medicamentos o dar continuidad a un tratamiento, lo que a su vez afecta la prevención.
Aunque en los últimos 25 años las prestaciones médicas del Plan de Servicio de Salud (PDSS) del Seguro Familiar de Salud (SFS) han experimentado modificaciones e incrementos en su cobertura, al pasar de 720 en 2007 a más de 2,600 en 2023, los copagos y las diferencias en tarifas por honorarios médicos siguen siendo un nudo que el sistema debe resolver.
Un informe técnico elaborado por el doctor Pedro Ramírez Slaibe, especialista en gerencia de servicios de salud y consultor en salud y seguridad social, proyecta en su escenario central que los afiliados del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud desembolsarían RD$24,844 millones durante 2026 por copagos y diferencias asociados a las prestaciones cubiertas y reportadas que analiza el estudio.
El documento detalla que de ese total, RD$11,251 millones corresponden al componente profesional estimado de las consultas, los procedimientos quirúrgicos y las visitas médicas durante el internamiento.
El modelo empleado en el estudio estima de manera conjunta la cuota autorizada a cargo del paciente y las diferencias adicionales vinculadas a la misma atención. "Los registros disponibles permiten conocer los pagos reportados por las ARS, pero no cuánto pagó cada paciente ni qué parte de su desembolso correspondió a cada concepto", explica el informe.
El análisis señala que para 2026 los escenarios bajo y alto arrojan RD$12,091 millones y RD$47,222 millones, respectivamente, según los supuestos utilizados.
El informe utilizó la serie de prestaciones de la SISALRIL actualizada al 21 de agosto y datos de afiliación disponibles hasta septiembre. En el escenario central estima desembolsos de RD$20,996 millones en 2024 y RD$20,103 millones en 2025.
En un cálculo complementario indica que para el período 2015?2025 los pagos reportados por las ARS en la serie analizada sumaron RD$623,775 millones, mientras que el modelo estimó otros RD$147,721 millones a cargo de los afiliados.
Asimismo, explica que por cada RD$100 del pago conjunto de las ARS y los pacientes en las prestaciones analizadas, se estima que unos RD$19 salieron directamente del bolsillo del afiliado.
Al ser consultados sobre los copagos o diferencias por servicios médicos, lectores de Listín Diario manifestaron su inconformidad con este gasto de bolsillo.
Entre las opiniones recogidas, @nawendry señaló que paga 2,500 de diferencia a un médico otorrino aun teniendo seguro y que para entregar resultados tuvo que volver a pagar los mismos 2,500. "Contar que no me cubrió ningún medicamento, se fueron 8,000 en estos también, es decir, 13,000 pesos en una semana", indicó.
@m_custodio1421 escribió: "la semana pasada pagué 3 mil a un cardiólogo y como quiera pasaron mi seguro, o sea que se ganó los 3 mil más lo que le va a pagar el seguro".
@silviaduarte87 apuntó: "Hoy tuve una experiencia: me dan a firmar una constancia con 170 pesos de copago y 600 pesos la ARS. Termine pagando 1500 pesos. Llamé a la Ars y me confirma que son 170 de copago. Entiendo que, se debe sincerizar el proceso".
@rosario.q_ expresó: "mentira. El seguro si te cubre casi el total. Por ejemplo yo me atiendo en una clínica y el costo de la consulta según el papel del seguro son 850 pesos y de copago tengo que pagar 175 pesos porque el seguro cubre lo otro. Adivina cuánto pago? 2,000 de copago y eso que mi seguro es el @arssenasard contributivo básico. En este país no hablan de esos cobros excesivos en las consultas médicas".
@rousy0medina comentó: "Evaluaciones de 2 y 3 mil pesos para una colonoscopia, no las cubre el seguro pero igual lo pasan", mientras que @massielp___ señaló: "¡¿Pero cuál diferencia?! PORQUEEEE las consultas no las cubre el seguro, SEGÚN LOS DOCTORES. Unas consultas de 2 mil y 3 mil pesos. Es un abuso que están cometiendo".
En tanto, @nathy_fr08 indicó: "3,500 cobran de diferencia con seguro privado los neumólogos de ciertas clínicas", entre otras opiniones.
El copago es la cantidad fija de dinero que paga el afiliado cada vez que utiliza un servicio médico, establecida por el sistema, mientras que la diferencia es el monto que cobra un médico o clínica por encima de lo que cubre oficialmente la tarifa del seguro, y es pagada directamente por el paciente.
Dirigentes médicos atribuyen estos cobros directos a los afiliados a la necesidad de compensar las bajas tarifas que pagan las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) por los servicios que ofrecen.
Esta semana, la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) presentó una defensoría colectiva ante la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL).
El objetivo es regular las diferencias que se cobran en las consultas médicas especializadas y evitar que los afiliados tengan que pagar una consulta completa cuando regresan al médico para presentar los resultados de sus análisis y estudios diagnósticos.
En una comunicación dirigida al superintendente Miguel Ceara Hatton, el director general de la DIDA, Elías Báez, solicitó que la SISALRIL elabore un estudio técnico y someta al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) una propuesta para establecer un tope máximo a las diferencias cobradas por los especialistas.
